ДО
РИОКОЗ
гр. ________________

	СИГНАЛ

	От ____________________________________________________
	(изписват се трите имена на жалбоподателя)
	адрес: гр. ____________, ул. __________________________ №____,
	пощ. код. ________, тел. ____/___________, email ______________

	Относно: _________________________________________________
	                _________________________________________________
	                _________________________________________________

	Срещу: __________________________________________________
                       (посочва се лицето, институцията или тяхното действие, причина за сигнала)

УВАЖАЕМИ Господа,

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

	Предвид гореизложеното, Ви призовавам да образувате производство и да установите налице ли е нарушение и в случай, че това е така, да постановите преустановяване на нарушението, както и да наложите предвидените в закона санкции или принудителни административни мерки.

	Прилагам следните доказателства (ако има такива):
	1. ___________________________________________
	2. ___________________________________________

Дата: __________					Подпис:  ____________